רשלנות רפואית- עורכי דין

ד"ר שירה חתומי מפרטת מספר תיאוריות שהועלו בניסיון להסביר את הופעת אנח"ד לאחר ניתוחים לתיקון אנש"מ:

1. חסימת מוצא השלפוחית: לחץ מוגבר של הסרט/מתלה על השופכה יכול לגרום לחסימה חלקית של זרימת השתן ובכך לגרות לפעילות יתר של הדטרוזור [3,4,10]. בגברים נמצא קשר ישיר בין חסימת מוצא השלפוחית (של ערמונית מוגדלת) להתפתחות תסמיני מערכת השתן התחתונה ואי יציבות של הדטרוזור, ובעבודות קליניות רבות הודגם שיפור משמעותי בתלונות בעקבות פתיחת החסימה (כריתת הערמונית). מחקרים בבע"ח והן בבני אדם הראו שינויים בתגובתיות הדטרוזור בנוכחות חסימת מוצא השלפוחית, אולי כביטוי לרגישות יתר עקב דנרבציה חלקית פראסימפטטית. סיבה נוספת יכולה להיות שינויים נוירופרמאקולוגיים בשלפוחית כמו מודיפיקציות של מסלולים כולינרגיים ואדרנרגיים. למרות העדר הסכמה לפרמטרים אורודינמיים לאיבחון חסימת מוצא שלפוחית בנשים, ברור שהמצאות חסימה קלינית בעקבות ניתוחים לתיקון אנש"מ מצוי ברבות מהחולות שסובלות מאנח"ד. אולם היו עבודות אחרות שלא הראו קורלציה זו [4].

2. שינויים בתבנית העצבוב האוטונומי של שרירי רצפת האגן והשלפוחית בעקבות הניתוח יכולים לגרום לאי יציבות ולהפריע לתמיכה האנטומית כמקדם להפרעת התרוקנות [3,4]. שינויים בתר ניתוחים, אולי בעקבות מתיחת יתר של עצבי האגן עשויים להביא ליצירת התכווצויות בלתי רצוניות בשלפוחית, כביטוי לחוסר יציבות מוטורי של הדטרוזור (MOTOR DI).

3. גירוי מוקוזאלי בנוכחות גוף זר, שינויים מורפולוגיים בתר ניתוחיים ברקמת החיבור סביב השופכה, והעדר יכולת לסנתז קולגן מסוג-Iי[4]

4. תגובת-יתר (היפר-ריאקטיביות) אימונולוגית נקשרה לזיהום חיידקי של רקמת הנרתיק והשופכה, בעבודה שבדקה באופן אימונוהיסטוכימי ומיקרוביולוגי סרטים וחלקי רקמת נרתיק שהוסרו בחיתוך כטיפול נשים שסבלו מאנח"ד לאחר ניתוחי מתלה [11].

האם ניתן להעריך או לאפיין גורמי סיכון להופעת אנח"ד לאחר ניתוחי תיקון אנש"מ?

הולמגרן וחב', בעבודתם נצפה כי נשים הסובלות מאנח"ד הן מבוגרות יותר, בעלות אינדקס מסה גופנית (BMI) גבוה יותר ועברו יותר לידות מאשר אלו שלא סבלו תסמינים לאחר הניתוח. היסטוריה של ניתוחים קיסריים הייתה משמעותית גבוהה יותר בנשים שסבלו מאנח"ד. נמצא גם כי אלו שסבלו תסמינים נטו לזיהומים רבים יותר במערכת השתן טרם הניתוח, אך ממצא זה לא היה משמעותי סטטיסטית. מי שסבלה תסמיני אנח"ד חוותה תחושת כישלון משמעותית, אי נוחות והעדר פתרון לבעייתה, שבאה לידי ביטוי במילוי השאלונים. בסיכום הממצאים וההשוואה הסטטיסטית נמצא לבסוף כי גורמי הסיכון המשמעותיים ביותר לאנח"ד הם גיל והיסטוריה של ניתוחים קיסריים. היארעות אנח"ד בנשים בעבודה זו (14.5%) הייתה בטווח המדווח בעבודות אחרות ( 3.1%-25.9%)[12]. אלפרין וחב' [13] חיפשו אף הם האם ניתן לזהות גורמי סיכון באנמנזה ובדיקות אורודינמיות טרום ניתוחיות להתפתחות אנח"ד בחולות לאחר ניתוחים לתיקון אנש"מ. טרם הניתוח נבדקו פרמטרים קליניים והושוו להתפתחות תסמיני אנח"ד לאחר הניתוח. הוסק שעליה בתכיפות יומית ולחצי דטרוזור גבוהים בשלב מילוי בציסטומטריה (מעל 15 ס"מ מים) יכולים להוות גורמי סיכון לפיתוח אנח"ד. צ'אנג וקו [14] שהעריכו פרמטרים אורודינמיים לפני ואחרי ניתוחי תיקון אנש"מ, הראו כי רוב החולות שפיתחו אנח"ד הדגימו פעילות יתר של הדטרוזור עוד בטרם הניתוח.

בהנחה שהחולה המופיעה עם תלונות אנח"ד אינה סובלת מחסימה ממושכת במוצא שלפוחית בעקבות הניתוח, מומלץ לבצע הערכה קלינית מקיפה לחולות הסובלות מתסמינים איריטטיביים לפחות כשלושה חודשים אחרי ניתוח לתיקון אנ"מ. לאחר תקופה כזו שיירי תסמינים אלה אינם נחשבים עוד מהלך בתר ניתוחי תקין ומחייבים התייחסות הולמת ובירור [4,10].

היסטוריה רפואית- הערכה מלאה של דפוס השתנה טרום ניתוחי (תסמיני "בסיס" BASELINE SYMPTOMES), ומהלך בתר ניתוחי מיידי- דפוס השתנה לאחר הוצאת הקטטר- האם תסמינים חסימתיים כגון האטה בזרימה, קיטוע, מאמץ להתרוקן, כולל שינויי תנוחה להטבת התרוקנות (הישענות קדימה/אחורה/עמידה?) או איריטטיביים, דוגמת תכיפות דחיפות, נוקטוריה ואי נקיטה מדחיפות. תסמינים אלה יכולים לרמז על הבעיה אך כמובן אינם סגוליים כלל, ויופיעו במקרים רבים באופן משולב ברוב החולות. הערכה מצוינת יכולה להתקבל בעזרת מילוי יומן השתנה ל-3 ימים. במקביל יש צורך לקבל מידע על סוג הניתוח הספציפי שעברה, ועל מחלות רקע כגון סכרת, בעיות נוירוגניות וכדומה. עיון בהעתק מדו"ח הניתוח והתיק הרפואי יכול לשפוך אור נוסף על מהלך המחלה.

בדיקה גופנית- לאחר התרוקנות מלאה יש לבצע בדיקה גופנית מקפת כולל בדיקה נרתיקית והערכה נוירולוגית. צנתור ישיר עם קטטר ייתן הערכה מדויקת לגבי שארית שתן. הערכת הדופן הקדמית של הנרתיק להתרשמות מאזור צוואר השלפוחית, ומדידת זווית השופכה במנוחה בעזרת מטוש בפיית השופכה (זווית מעל 110 מעלות מצביעה על נטיית יתר- OVERSUSPENSSION של צוואר השלפוחית). מישוש עדין באצבע של אזור צוואר השלפוחית ייתן הערכה נוספת לקיבוע או מוביליות. נוכחות ציסטוצל גדול חדש שנוצר אחרי הניתוח מציעה מתיחת יתר של עצבי האגן כגורם לחסר יציבות מוטורי של הדטרוזור (MOTOR DI ) כבסיס להופעת אנח"ד. יש לבחון גם את הדופן האחורי של הנרתיק לנוכחות רקטוצל או אנטרוצל. לסיום, בדיקת אפקס הנרתיק תשלול צניחת רחם. מומלץ לבצע בנוסף גם בדיקה רקטאלית להערכת רפלקס בולבו-קברנוזי כמדד לעצבוב תקין של רצפת האגן, והערכה תחושתית של אזור הנרתיק והפרינאום לשלול נוירופתיה סנסורית נסתרת.

בדיקות מעבדה: שתן כללית ותרבית לשלילת זיהום נסתר או מצב דלקתי. במקרה של פיוריה סטרילית יש לחשוד בגוף זר ולכן מומלץ לבצע גם ציסטוקופיה לשלול זאת. שיקול נוסף לביצוע ציסטוסקופיה הוא לשלילת דלקת כרונית או גידול בשלפוחית כמקור לתלונות איריטטיביות (דוגמת TCC).

אורודינמיקה: יש חשיבות לבדיקה אורודינמית בעיקר לאחר ניתוח לתיקון אנש"מ. נוכחות שארית מינימאלית לאחר בדיקה ראשונית אינה מחייבת העדר חסימה. מומלץ לבצע אורודינמיקה רב-ערוצית (MULTICHANEL VIDEOURODYNAMICS ) כולל ציסטומטריה במילוי ו- EMG לקבלת הערכה מלאה של תפקוד השופכה והשלפוחית. רק במקרים של עדות משמעותית לחסימה בשאריות מאוד גדולות או עדות בשיקוף לחסימה במוצא השלפוחית, ניתן לפסוח על אורודינמיקה מלאה ולהמשיך ישירות לניתוח חיתוך הסרט (URETHROLYSIS).

יש צורך ב"תפירת" הטיפול לממדי החולה, בהתאם לעיקר תסמיניה והסיבה האתיולוגית למקורם שעלתה מהנתונים האובייקטיבים בבדיקתה. יש ראשית להחליט האם לחולה זו הטיפול המתאים והיעיל ביותר הוא שמרני או שמצריך מתן תרופות או התערבות ניתוחית.

טיפול שמרני: ביצוע השתנה יזומה ע"פ שעון (TIMED VOIDING) , הגבלת שתיית יתר, בעיקר של קפאין, אלכוהול וגרייני ( IRRITANTS) שלפוחית אחרים. לימוד טכניקות הרפיית שרירי רצפת אגן וביופידבק מתאים בעיקר לחולות שהודגמה בהן השתנה לא תקינה ב EMG כנראה על רקע דנרבציה או שינוי אנטומי לרצפת האגן.

תרופות אנטיכולינרגיות עדיפות לטיפול בחולות עם עדות לאי יציבות דטרוסור באורודינמיקה גם בנוכחות תסמיני חסימה קלה, אך העדר שאריות. באלו שלא יכולות לקבל אנטימוסקרינים בשל השפעות לוואי או אי סבילות, ניתן להציע TCA כגון אימיפרמין. לאחרונה טיפול בקפסאיצין לתלונות אלה מעורר סקרנות ונמצא בשלבי מחקר ראשוניים.

טיפולים זעיר פולשניים: שמורים לחולות שנכשלו בטיפול שמרני ראשוני. הזרקה סביב השופכה של הרדמה מקומית כגון קסילוקאין 1% יחד עם סטרואידים כגון טריאמצינולון- במטרה לשבור "מעגל-קסמים" של השתנה מותנית כתוצאה מגירוי-יתר של השופכה . נוירו מודולציה סקראלית – ראשית בגירוי דרך העור ובהמשך בעזרת מתקן מושתל. הזרקת רעלן הבולטולינום לסוגר החיצוני לטיפול בהתרעות בהשתנה עקב ספסטיות יתר של רצפת האגן.

טיפול ניתוחי: חיתוך הסרט URETHROLYSIS דרך הנרתיק, יעיל בעיקר בחולות עם עדות באורודינמיקה לחסימה אנטומית במוצא השלפוחית. לחולות עם תסמינים קלים וחסימה מינימאלית הניתוח מוצע רק לאחר כשלון טיפול שמרני. חיתוך "פשוט" -הפרדה דו צדית של הפסציה האנדופלבית בעקבות הדבקויות או תפרים כך שהשופכה האחורית משתחררת ויחד עמה גם צוואר השלפוחית. במקרים של מתלה אמצע-שופכה החתך מבוצע בקו האמצע והסרט "מופשט" מאזור שמתחת לשופכה. הצלחה מדווחת ביותר מ- 75% מהמקרים (בין 62-92%).

אנח"ד מהווה את התסמין המוכר והמציק ביותר אחרי ניתוחים לתיקון אנש"מ. החלפת תסמין אורינרי אחד באחר מציקה בדיוק באותה מידה ואינה מביאה להקלה בנשים אלה. זעיר פולשנות של TVT והאפשרות לתיקון הסרט במהלך ניתוח מעלות צפייה להנמכת היארעות אנח"ד, אך עד כה התוצאות מאכזבות.

"מניעה היא התרופה הטובה ביותר": אין ספק שטיפול אנטיביוטי מניעתי טרום ניתוחי, הכנה דקדקנית של הנרתיק כמו גם טיפול זהיר ומוקפד במתלה בעת הניתוח והטיפול הבתר ניתוחי הם בעלי חשיבות ניכרת במניעת זיהומים ותגובות נלוות. שיפור והקפדה דקדקנית על הטכניקה הניתוחית, העמקת הידע באנטומיה ופיזיולוגיה של רצפת האגן יחד עם חשיבה חדשה על השיטות הישנות והחדשות תביא לייעול הטיפול והקטנת הנזק היטרוגני המשפיע על תפקוד השלפוחית והשופכה בעקבות פעולות אלה.

למידע נוסף: רשלנות רפואית